Büyükşehirlerde sağlık, eğitim, güvenlik gibi devletin yapmak zorunda olduğu vatandaş odaklı hizmetler merkezileşmez. Yani tek bir yerde olmaz. Dağınık halde ve belirli bir planlamaya göre yapılır. Mahalle karakolları, okullar, semt poliklinikleri ve aile sağlık merkezleri bu amaçla vardır. Örneğin Ankara gibi 6.5 milyonluk bir şehirde genelde şehrin merkezinde ve çevresinde olan 13 hastane kapatılıp, aynı yatak sayısı ile dev bir hastane kompleksi hem de şehrin dışında bir yerde yapılmaz. Normalde belirli kişilerin eline geçecek rant dışında kimse bunu kabul etmez ve yaptırmaz.
Gelelim rezaletlere; Başta İngiltere olmak üzere tüm dünya, verimsiz olduğu için şehir hastaneleri modelinden geri adım atıyor. Yani ileri ülkelerin tam tersi istikamete gidiyoruz. Türkiye’deki şehir hastanelerinin sorunları bu kadarla da sınırlı değil. Bu hastanelerin en büyük sorunlardan biri de aşırı yatak kapasitesi. Tüm dünya, ideal hastane yatak sayısını 200 ile 600 arasında kabul ederken Türkiye’deki şehir hastanelerinde yatak sayısı 1000-3000 arasında. Mersin’de yatak sayısı 1300. Ne kadar çok yatak olursa hekimin hastayla ilgilenmesi o kadar zorlaşır.
Şehir hastaneleri kapsamındaki yatırımlar ve ihale süreci, Sağlık Bakanlığı Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü Kamu Özel İş Birliği Daire Başkanlığınca yürütülmektedir. İhale süreçleri ile ilgili ayrıntılar “ticari sır” olarak tanımlanmaktadır. Bu nedenle ihale ve sözleşme detaylarına erişilememektedir. Ayrıca, farklı yüklenici firmalar ile yapılan sözleşme içeriklerinde ve dolayısıyla karşılıklı hak ve sorumluluklarda önemli farklılıklarla karşılaşılmaktadır. Örneğin ortak alanlarda kullanılan elektrik giderleri, sözleşme ile bir şehir hastanesinde yüklenici firmaya verilmişken bir diğerinde kamu tarafına yüklenmiştir. Bu durum sözleşme içerikleriyle ilgili daha büyük farklılıkların da olabileceği konusunda soru işaretleri yaratmaktadır.
Bu hastaneler aslında sadece birer hastane değil, birçok hastanenin bir arada olduğu sağlık şehirleri olarak tasarlanmıştır. Hemen hepsi fiziki alan bakımından abartılı olarak büyük yapılardır, yatak başına kapalı alan 380 metre kareye kadar çıkanlar mevcuttur. Şehir hastanelerinde brüt kapalı alanın oldukça yüksek olması, işletme maliyetlerinin de yüksekliğini beraberinde getirmektedir. Ülkemizde birbirinden farklı kapasitelerde ve farklı bölgelerde dizayn edilen şehir hastanelerinin verimliliğin hesaplanması ve maliyet değerlemesinin yapılması önemli bir husus. Hizmete açılan birkaç şehir hastanesi örneğine baktığımızda, işletme maliyetlerinin yüksekliğinin hastane bazında gelir-gider dengesini bozduğu görülmektedir. İşletme giderleri içerisinde değişken gider olarak tanımladığımız; enerji, ısıtma, personel sevk ve idaresi gibi giderlerde ciddi bir artış olması beklenmektedir. İşletme giderlerinin beklenenden yüksek olması, mali sürdürülebilirlik konusunu gündeme getirmektedir.
Eski devlet hastaneleri döner sermaye gelirlerinin büyük bir kısmını otopark, kafeterya gibi alanlardan elde ediyordu ancak şehir hastaneleri modelinde bu gibi finansal kaynak yaratabilecek hizmet alanları yüklenici firmaya verilmiştir. Bu nedenle kamu tarafı döner sermaye kaleminin büyük bir kısmından mahrum kalmıştır.
İdarenin hastane gelirlerini artırmak için sağlık personelini randevu sistemi dışında, aşırı derecede hasta bakmaya zorlamaktadır. Yani, hastane yönetimi, sağlık personelini, bakanlıktan alınan merkezi randevuların dışında hasta bakmaya zorluyor. Bu da, aşırı yük ve düşük hizmet demek oluyor.
Hastanenin sahibi olan Rönesans gibi yandaş holdingler, hastaneye sağlıkçı gözüyle değil, yalnızca kar odaklı bakıyorlar. Çok başlı yönetim biçimi, işçi sağlığı, iş güvenliği ve hasta hakları alanında yaşanan devasa sorunlar, AVM ile hastaneciliğin aynı zihniyetler tarafından hayata geçirilmiş olmasının getirdiği son noktayı gözler önüne seriyor. Personeller ise, valiliklerde toplanan bir komisyon kararıyla ve hiç kimsenin görüşü alınmadan zorunlu bir şekilde buraya nakil ediliyorlar.
Adana’da ki 1550 yataklı koca hastanede, hastaların ve sağlık çalışanlarının kullandığı bloklardaki poliklinik ve servisler arasında merdiven yok! Ankara şehir hastanesinde de ayrıca merdiven ile ulaşım kapalı. Tek seçenek asansör! Peki bunca insan asansörle nasıl taşınır. Anında müdahale edecek başka bir üniteden sağlık personeli nasıl gelecek?
Hastanenin kafeteryalarında, etraflarındaki kafelerde fiyatlar, neredeyse havaalanı fiyatlarıyla aynı. Hastaların büyük bir çoğunluğunu dar gelirli yurttaşların oluşturduğu bu hastanelerde sözkonusu fiyatlar, sağlık hizmetlerinden kar etmeye çalışan yönetim anlayışının rant yüzünü bir kez daha gözler önüne seriyor…
Hekimler ile sağlık personelinin çalışma yoğunlukları artmasına rağmen, döner sermayeden aldıkları pay dibe vurmuş durumda. Ağır çalışma koşullarına rağmen döner sermayeden tek bir kuruş dahi almıyorlar. Aylık 800 lira ek ödemeler artık yok.
Şehir hastanelerinin yapımı ve giderlerini tümüyle kamu karşılarken, kar ise hastane sahibi şirkete kalıyor. Toplam proje bedeli 11 milyar dolar olan 20 şehir hastanesi için özel sektöre borç üstlenim garantisi (kredi garantisi) verildi
Bu hastanelere kamunun cebinden 25 yılda çıkacak olan para, 30,3 milyar dolar dolaylarında. Şehir hastanelerini yapan firmalara, parası kamu tarafından ödenecek olan hastane içi hizmetler arasında; bakım ve onarım hizmetleri, görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri, sterilizasyon, çamaşır, temizlik, güvenlik ve yemek hizmetleri, rehabilitasyon hizmetleri, bilgi işlem hizmetleri ve ekipman hizmetleri de yer alıyor.
Temel hizmet dışında bütün ticari işletmeyi kendileri yapıyorlar. Devlet hem kiracı hem de hizmet alıcı oluyor. Yani "devlet" hastanesini şirket yönetiyor. Şirket hastane içinde morgdan gasilhaneye, otoparktan kreşe kadar her yeri işletip para kazanıyor. Bu şirketler birçok imtiyaza da sahipler. KDV'den, damga vergisinden ve bütün harçlardan muaf tutuluyorlar. Aldıkları uluslararası kredilere tam hazine garantisi veriliyor. ÇED raporu almadan istedikleri orman arazisine hastane yapıyorlar. Sözleşme süresi 49 yıla kadar çıkarılabilecek. Hastane ve çevresindeki yapılardaki işletmeler her türlü vergi-harçtan muaf olacak. Devlet yüzde 70 oranında dolu olacağını yani vatandaşını hastalandıracağını garanti ediyor. Vatandaş ise bu durumdan tamamen habersiz. Onlar şehir hastanelerinin sahibinin Sağlık Bakanlığı olduğunu sanıyor. Sağlık Bakanlığı da kiracı olduğunu kesinlikle açıklamıyor.
.
Sayıştay’ın 2018 Denetim Raporu'nda şehir hastaneleriyle ilgili pek çok tartışmalı nokta yer aldı. Rapora göre özel sektöre borç üstlenim garantisi yetkisi "usulsüz ve kanuna aykırı” şekilde Sağlık Bakanlığı’na verildi. Sayıştay raporunda Bakanlığın, "Kanuna aykırı olarak borç üstlenim taahhüdünde bulunduğu anlaşılmaktadır” denildi. Rapora göre, sözleşmedeki şartları yerine getirmeyen şirketler için, bakanlıktan mahkeme kararı istenirken, sözleşmenin feshi durumunda şirketin bakanlıktan tazminat talep etmesi için mahkeme kararı gerekmiyor. Sayıştay raporunda bu durum için, "hakkaniyet ve kamu yararına aykırı” deniyor.
Sayıştay’ın denetiminde öne çıkan tespitlerde ayrıca: "Hizmete giren şehir hastanelerine ilişkin temin edilen sözleşme ve eklerinin incelenmesi neticesinde; sözleşme nüshalarında farklılıklar bulunduğu”, her türlü ihtilafın tahkim yeri Mersin Şehir Hastanesinde İstanbul, diğer yedi şehir hastanesinde ise Londra olarak belirlendiği ve bu durumun kanun ve yönetmeliklere aykırı olduğu ifadeleri yer aldı.
Sağlık Bakanlığı'nın resmi verilerine göre, özel sektörün işlettiği şehir hastanelerine 2022 yılına kadar 31 milyar lira kira parası, 26 milyar lira da hizmet bedeli olmak üzere toplam 57 milyar 483 milyon lira ödeme yapılacak. Devlet kasasından yapılacak bu ödeme 20-25 yıl boyunca artarak devam edecek. Bu hastanelere yapılacak yıllık ödemeler 2021'de 16 milyar 808 milyon liraya, 2022'de ise 21 milyar 910 milyon liraya yükselecek.
Erzurum’da bin 200 yataklı tam donanımlı devlet hastanesi 213 Milyon TL’ye yaptırılmıştır. Kayseri Şehir Hastanesi’nin yaklaşık üç yıllık kira bedelidir bu tutar. Sağlık Bakanı da maliyetin yükseldiğini kameralar kapalıyken TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu’nda kabul etmiştir. Kaldı ki şehir hastanelerinde an itibariyle 1 TL fark ücreti alınmaktadır. Şehir hastaneleri için 2018 yılında yatak başına aylık 16 bin 42 lira kira, 14 bin 585 lira da hizmet bedeli ödenmiştir.
Temmuz 2019 da TBMM Plan ve Bütçe Komisyonu'nda görüşülen teklifle ilgili mevzuata, ‘sözleşme bedeli’ ifadesi ilk kez eklenirken, ayrıca hastaneleri yapan firmalara ödenecek ‘kullanım bedelinin’ yıllar içerisindeki artırım yöntemi de yeniden düzenlendi. Kısaca dövizle ödenmesinin yolu açıldı.
Şehir hastaneleri için her yıl kira ve hizmet bedeli toplamı olarak ödenecek 5.7 milyar dolar ile 475 yatak kapasiteli kamu özel işbirliği (KÖİ) maliyetleriyle Yozgat modeline göre en az 37 adet hastanenin hizmete açılabilir. Yani bir şehir hastanesinin maliyetiyle 29 hastane yapılabiliyor.
Son olarak, daha bir hafta önce Sağlık Bakanı Fahrettin Koca, bütçe görüşmeleri sırasında, Şehir Hastaneleri için ilk kez Kamu Özel Ortaklığı (KÖİ) yönteminden vazgeçtiklerini açıkladı. Şehir hastanelerinin kamuya yüklediği ağır yük nedeniyle böyle bir değişikliğe gidildiğini de ilave etti. Yani hazine garantili fahiş fiyatlarla yapmak yerine, bakanlık olarak biz yapalım, özel sektöre devredelim demek istiyor. Bari devlet yapım aşamasında kazık yemesin, gözleri doysun birlerinin demek isteniyor. O birleri artık kimse 17 yıldır hiç doymadılar. Hesabı sorulmayacağını sanıyorlar da ondan.